Đăng bởi: caohocykhoa | Tháng Tư 7, 2007

Phiếu khám sức khoẻ

(Biểu mẫu)

(Mẫu phiếu khám sức khoẻ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

A. PHẦN TỰ KHAI
Họ và tên :………………………………………………………Nam, Nữ…
Sinh ngày :……….tháng……….. năm ……….
Nghề nghiệp……………………………….
Đơn vị :……………………………………………………………………….
Chỗ ở:…………………………………………………………………………

B. PHẦN KHÁM
I. Thể lực: Chiều cao:……………cm: cân nặng:…….
Vòng ngực :…….thở ra:……cm; hít vào:…….cm; trung bình……..cm
Pignet:……………….
Phân loại sức khỏe (1,2,3,4,5)……………
Tên người đo :…………………………………………………..

II. Bệnh tật:
1. BỆNH NỘI KHOA :
- Tuần hoàn : Mạch…..lần/phút; Huyết áp: tối đa:…….mmHg: tối thiểu…..mmHg
- Tim:………………………………………………………..
Tên người đo:……………………………………………………
- Hô hấp:
Lồng ngực:……………………………………………………..
Phổi:………………………………………………………………..
- Gan:………………………………………………………………
- Lách:……………………………………………………………
- Dạ dày:…………………………………………………………..
- Ruột :…………………………………………………………….
Tên Bác sĩ khám:………………………………………………
2. BỆNH TÂM THẦN, THẦN KINH:
Tên Bác sĩ khám :……………………………………………..

3. BỆNH NGOẠI KHOA: Đã mổ lần nào chưa? Thời gian?
- Hệ vận động – Cột sống :………………………………………….
- Chi trên :…………………………………………………………….
- Chi dưới :…………………………………………………………….
- Tình trạng các khớp, xương trên, xương, cơ :…………………..
- Tĩnh mạch:……………………………………………………………
- Hậu môn :…………………………………………………………….
- Bộ phận tiết niệu, sinh dục:………………………………………..
- Khối U:…………………………………………………………………
Tên Bác sĩ khám :……………………………………………..
4. BỆNH CHUYÊN KHOA :
- Mắt: Thị lực: không kính: - Mắt phải :……….Mắt trái:…………
Có kính : – Mắt phải :………Mắt trái……..

-Bệnh về mắt:…………………………………………………………..
Tên Bác sĩ khám:……………
- Tai mũi họng :
Thính lực : Nói thường 5m : – Tai phải :……. Tai trái:…….
Nói thầm 0,5 m : – Tai phải :…………..Tai trái :…………..

- Bệnh về TMH:…………………………………………………………….
Tên Bác sĩ khám:………………………………………………

- Bệnh Răng Hàm Mặt :……………………………………………………
Tên Bác sĩ khám :……………………………………………..

- Bệnh phụ khoa :……………………………………………………….
Tên Bác sĩ khám:………………………………………………

- Bệnh về Da Liễu:………………………………………………………
Tên Bác sĩ khám:………………………………………
5. BỆNH CHUYÊN KHOA KHÁC:

KẾT LUẬN


- Tình trạng sức khỏe :……………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Ngày, … tháng …năm …

TRƯỞNG ĐOÀN KHÁM ………………. GIÁM ĐỐC
( Ghi rõ họ tên, ký tên đóng dấu) ( Ghi rõ họ tên, ký tên đóng dấu)


Trả lời

  1. xin gui phan hoi cho toi


Gửi phản hồi

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

Chuyên mục

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.