Đăng bởi: caohocykhoa | Tháng Tư 7, 2007

Phiếu khám sức khoẻ

(Biểu mẫu)

(Mẫu phiếu khám sức khoẻ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

A. PHẦN TỰ KHAI
Họ và tên :………………………………………………………Nam, Nữ…
Sinh ngày :……….tháng……….. năm ……….
Nghề nghiệp……………………………….
Đơn vị :……………………………………………………………………….
Chỗ ở:…………………………………………………………………………

B. PHẦN KHÁM
I. Thể lực: Chiều cao:……………cm: cân nặng:…….
Vòng ngực :…….thở ra:……cm; hít vào:…….cm; trung bình……..cm
Pignet:……………….
Phân loại sức khỏe (1,2,3,4,5)……………
Tên người đo :…………………………………………………..

II. Bệnh tật:
1. BỆNH NỘI KHOA :
– Tuần hoàn : Mạch…..lần/phút; Huyết áp: tối đa:…….mmHg: tối thiểu…..mmHg
– Tim:………………………………………………………..
Tên người đo:……………………………………………………
– Hô hấp:
Lồng ngực:……………………………………………………..
Phổi:………………………………………………………………..
– Gan:………………………………………………………………
– Lách:……………………………………………………………
– Dạ dày:…………………………………………………………..
– Ruột :…………………………………………………………….
Tên Bác sĩ khám:………………………………………………
2. BỆNH TÂM THẦN, THẦN KINH:
Tên Bác sĩ khám :……………………………………………..

3. BỆNH NGOẠI KHOA: Đã mổ lần nào chưa? Thời gian?
– Hệ vận động – Cột sống :………………………………………….
– Chi trên :…………………………………………………………….
– Chi dưới :…………………………………………………………….
– Tình trạng các khớp, xương trên, xương, cơ :…………………..
– Tĩnh mạch:……………………………………………………………
– Hậu môn :…………………………………………………………….
– Bộ phận tiết niệu, sinh dục:………………………………………..
– Khối U:…………………………………………………………………
Tên Bác sĩ khám :……………………………………………..
4. BỆNH CHUYÊN KHOA :
– Mắt: Thị lực: không kính: – Mắt phải :……….Mắt trái:…………
Có kính : – Mắt phải :………Mắt trái……..

-Bệnh về mắt:…………………………………………………………..
Tên Bác sĩ khám:……………
– Tai mũi họng :
Thính lực : Nói thường 5m : – Tai phải :……. Tai trái:…….
Nói thầm 0,5 m : – Tai phải :…………..Tai trái :…………..

– Bệnh về TMH:…………………………………………………………….
Tên Bác sĩ khám:………………………………………………

– Bệnh Răng Hàm Mặt :……………………………………………………
Tên Bác sĩ khám :……………………………………………..

– Bệnh phụ khoa :……………………………………………………….
Tên Bác sĩ khám:………………………………………………

– Bệnh về Da Liễu:………………………………………………………
Tên Bác sĩ khám:………………………………………
5. BỆNH CHUYÊN KHOA KHÁC:

KẾT LUẬN


– Tình trạng sức khỏe :……………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Ngày, … tháng …năm …

TRƯỞNG ĐOÀN KHÁM ………………. GIÁM ĐỐC
( Ghi rõ họ tên, ký tên đóng dấu) ( Ghi rõ họ tên, ký tên đóng dấu)


Responses

  1. xin gui phan hoi cho toi


Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

Danh mục

Theo dõi

Get every new post delivered to your Inbox.